MODULO PER LA RICHIESTA DI COPIA DI CARTELLA CLINICA O ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA Il sottoscritto
MODULO DI COMPILAZIONE PER LA RICHIESTA DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA VIA FAX CHIEDO COPIA DELLA CARTELLA CLINICA DEL RICO
Pag. 1 RICHIESTA DI COPIA DI CARTELLA CLINICA/CERTIFICATO RICOVERO E DIMISSIONE (barrare la casella che interessa) N. ______
Ufficio Cartelle Cliniche Via E. Tricomi, 5 - 90127 Palermo Tel. 091 2192355 - Fax 091 2192232 DIREZIONE SANITARIA MODULO RICH
Servizio Sanitario - Regione Autonoma della Sardegna MODULO RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA CHIEDE Intestatario della cartella
MODULO DI RICHIESTA PER IL RITIRO DELLA CARTELLA CLINICA DI PAZIENTI DECEDUTI O SOGGETTI A RAPPRESENTANZA LEGALE
![Fillable Online istituto-besta Modulo di richiesta copia autentica della cartella clinica - Istituto ... - istituto-besta Fax Email Print - pdfFiller Fillable Online istituto-besta Modulo di richiesta copia autentica della cartella clinica - Istituto ... - istituto-besta Fax Email Print - pdfFiller](https://www.pdffiller.com/preview/274/483/274483588.png)